Carrregando

Um Erro Comum no Acesso da Bursa do Navicular

  • 07
  • MAR
Um Erro Comum no Acesso da Bursa do Navicular

1) Acesso para bloqueio ou infiltração da bursa do navicular

O acesso da bursa do navicular esta muito bem descrito na literatura, mas tentativas sem sucesso se notam com alguma frequência na prática do dia a dia. Quando acessada a bursa do navicular com o objetivo clínico de bloqueio, se entende que este acesso tem uma especificidade maior ao tirar a sensibilidade dos 4 ligamentos do osso navicular (proximal, distal e os dois colaterais), além da superfície flexora do osso navicular (quando tem exposição do osso subcondral) e a porção sesamoidea do tendão flexor digital profundo. Já o acesso terapêutico da bursa, aumenta muito mais a concentração de medicamento e consequentemente a eficiência da terapia infiltrativa quando se precisam tratar os cavalos com a síndrome podotroclear. Um erro comum que pode aparecer com frequência quando se quer acessar a bursa do navicular é acabar acessando no recesso sinovial palmaroproximal da articulação interfalangiana distal. Embora seja considerado na literatura que existe uma porcentagem de difusão da articulação interfalangiana distal para a bursa do navicular, em termos de bloqueio ou em concentração de medicamento, não é conveniente duvidar de qual cavidade sinovial foi injetada. Este mesmo princípio se aplica a cavalos com feridas penetrantes ou lacerações profundas, que tem possibilidade de contaminação em uma ou outra cavidade sinovial, desta forma, elas devem ser acessadas de forma específica para coleta de líquido sinovial, visando o envio da amostra para laboratório na procura de uma avaliação citológica, cultivo e antibiograma.

Na foto 1, se apresenta uma imagem anatômica do casco com um corte sagital, onde é possível observar um erro comum, representado pela seta vermelha simulando uma agulha ou cateter espinhal no momento em que entra no recesso palmaroproximal da articulação interfalangiana distal e não na bursa do navicular; já a seta azul, esta exatamente posicionada dentro da bursa do navicular. Nesta mesma imagem se observa novamente a seta vermelha sendo colocada na região distal da quartela entre os bulbos e não na região palmaroproximal do casco onde termina a região da pele e começa o estrato fibroso da ranilha (seta azul). Se comparamos o acesso da linha verde pontilhada, mesmo com uma angulação maior em sentido distal para tentar atingir a bursa, é quase impossível atingir a superfície palmar do navicular como o faz a linha azul, pois na melhor das hipóteses, poderia até entrar na bursa dorsalmente mas sairia dela distalmente sem atingir o objetivo.

Por outro lado, se comparamos a distância de acesso da pele ao recesso palmar articular, é visível observar que a seta vermelha percorre mais distância do que a seta azul. Esta acaba sendo uma estratégia visual para a técnica cega do acesso a bursa do navicular, onde se a agulha esta na posição correta, ela não deve entrar muito profundo. Na técnica correta, além de não percorrer muita distância (seta azul) quando se acessa a bursa do navicular, existe uma sensação de contato ósseo misturado com uma sensação de ter tocada a cartilagem (palmar ao osso navicular), em contraposição ao acesso do recesso articular, o contato ósseo também existe (palmar a segunda falange) mas sem a segunda sensação descrita no acesso da bursa. Quando comparada a resistência depois de injetar um pouco de líquido em cada cavidade sinovial, teremos que na bursa do navicular por ter um volume médio de 4 a 6 ml será notada uma resistência antes do que quando injetado o recesso da articulação interfalangeana distal que por sua vez, pode ter um volume total no mínimo duas a três vezes maior do que a primeira cavidade. O fato de vir ou não líquido quando colocada uma agulha em cada cavidade, não faz muita diferença, pois em ambos os casos as possíveis efusões provenientes de cada região poderão ter saída de líquido sinovial espontâneo, o que indica que este não seria um parâmetro confiável.

Mesmo para os acessos da bursa do navicular guiados por raio x (foto 2), é importante delimitar exatamente os tecidos moles que dividem não só o recesso proximal da bursa do navicular, como também o recesso palmaroproximal da articulação interfalangeana distal e a bainha tendínea, pois efusões da articulação interflangeana distal, podem chegar a deslocar o recesso palmar levemente para cima da bursa do navicular (foto 3).


            

FOTO 1                                                    FOTO 2                                                     FOTO 3                                                   FOTO 4


Outro método seguro e eficiente para avaliar em flexão (figura 4) e em apoio ou para injetar a bursa do navicular em tempo real é através do acesso guiado com ultrassonografia (figura 5). Este método em apoio permite visualizar os recessos medial e lateral da bursa do navicular; isso acontece porque o flexor digital profundo comprime o osso navicular na superfície palmar e a bursa se colapsa neste local mas se distende lateral e medialmente. Este acesso no meu ponto de vista, é o mais eficiente e efetivo para a infiltração da bursa, pois não requer que a agulha seja colocada tão distalmente no casco, o que minimiza a possibilidade de contaminação. Este método também evita a lesão mecânica tanto do tendão flexor digital profundo com a agulha, como também a lesão da artéria interlobular e da superfície flexora do osso navicular como apresenta a figura 5. A interpretação ultrassonográfica transversal (figura 5) e longitudinal (figura 6) tem também um valor muito importante como método diagnóstico.


          

FOTO 5                                                                                                            FOTO 6

Lembre-se que uma agulha que entra muito profunda, que não possui a sensação de cartilagem, que não se nota uma rápida resistência ao líquido na fase final da infiltração ou bloqueio e que é colocada na região distal da quartela, tem grandes possibilidades de não estar na bursa do navicular. Finalmente devemos confrontar sempre as vantagens com as desvantagens de injetar a bursa do navicular mas quando considerado pertinente, e muito valido explorar o uso de ultrassom e raio x, para maximizar a eficiência da técnica e reduzir o risco de complicações que podem ter consequências incomodas e ate graves para com o nosso paciente.

Comentários