Carrregando

Um erro comum nos bloqueios perineurais (BPN) palmar proximal e palmar distal (4 pontos altos e baixos)

  • 07
  • MAR
Um erro comum nos bloqueios perineurais (BPN) palmar proximal e palmar distal (4 pontos altos e baixos)

1) Bloqueio palmar proximal (4 pontos altos):

 Todos nós sabemos que os bloqueios perineurais tem um alto grau de sensibilidade e um baixo grau de especificidade quando comparados com os bloqueios sinoviais (articulações, bursas e bainhas); além de serem mais usados quando comparados novamente entre eles. É importante lembrar que a posição dos nervos em comparação do pacote vascular se encontra na borda caudal da artéria (quando ela existe) ou caudal a veia (quando a artéria não existe). Em termos didáticos é comum utilizar a sigla “VAN”  que crânio caudalmente está em sequência as seguintes estruturas: 1- V: (veia), 2- A: (artéria) e 3- N: (nervo) crânio caudalmente. Esta sequência nos ajuda a saber que na colocação de uma agulha par fazer um BPN de forma correta, a agulha deve ser colocada não só com a ponta para abaixo como também usar um reduzido volume de anestésico e coloca-la numa profundidade específica para o nervo. Também devemos saber que a agulha deve ser colocada na borda caudal do pacote, seguindo a distribuição do “VAN” (Foto 1).


FOTO 1: Representação fotográfica da vista medial de uma peca antaomica dissecada da região do carpo e metacarpo proximal. Observe-se a distribuição do pacote VAN: Veia, Arteria, Nervo de cranial para caudal exatamente embaixo do retinaculo palmar do carpo que termina no terço proximal do metacarpo. PM: Palmar Medial. 

Embora os bloqueios perineurais devam ser feitos desde a região distal para proximal, vamos discutir um dos erros mais comuns que acontecem no BPN palmar proximal ou como é conhecido bloqueio dos 4 pontos baixos. Este bloqueio esta conformado pelos nervos metacarpiano lateral e medial e nervos palmares lateral e medial. O foco do erro mais comum é no bloqueio dos nervos palmares, pois na maioria das situações a agulha é colocada no espaço subcutâneo, o que não é correto e acaba com a ineficiência da técnica de bloqueio. E necessário saber que a superfície palmar do membro torácico e pélvico, possui estruturas de sustentação muscular e tendínea como, por exemplo, as aponeuroses musculares (na altura da tíbia e rádio), retináculos (carpo e tarso) e fáscias palmares e plantares (metacarpo e metatarso), como apresenta a Foto 1. Os nervos palmares lateral e medial (Foto 1), encontram-se exatamente abaixo da fáscia metacarpiana palmar e não no espaço subcutâneo, onde, normalmente se coloca a agulha. Ou seja que cada vez que se coloca a agulha subcutaneamente para bloquear estes  nervos como parte dos 4 pontos altos, um cavalo com dor distal a esta região, nunca vai parar de mancar após o bloqueio e confundirá automaticamente a nossa interpretação. Esta fáscia também existe para o membro pélvico na região do metatarso com a diferença de que se incrementa o sufixo “superficial”, já que para este membro, existe também a fáscia profunda que envolve o ligamento suspensório do boleto; O princípio do BPN sub-fáscia e não subcutâneo, se aplica então para os dois membros. 

Na Foto 2A, se observa uma peça anatômica de um membro torácico esquerdo medialmente com uma agulha colocada no espaço subcutâneo (incorreta), representando o BPN do nervo palmar medial proximal; já a Foto 2 B, mostra a colocação correta da agulha entre a fáscia metacarpiana palmar e a estrutura neurovascular na borda caudal do pacote VAN (veia, artéria, nervo) representando o bloqueio do mesmo membro. Quando se corta a região da fáscia metacarpiana e o retináculo carpiano (Foto 3), e possível observar a clara distribuição do pacote VAN medialmente; nesta foto se destacam três coisas: a) se confirma que o pacote VAN e exatamente embaixo da fáscia metacarpiana, b) que o nervo palmar medial esta exatamente em contato com a borda medial do tendão flexor digital superficial e c) que o nervo esta na face caudal da artéria palmar medial (PM).


FOTO 2 A e B: Representação fotográfica de duas regiões anatômicas descritas na Foto 1, onde se observa uma agulha subcutânea (2A) mal posicionada em comparação de um bloqueio sub-fascia (2B) onde a agulha encontra-se bem posicionada. O bloqueio representado nesta foto e do nervo palmar medial proximal (parte do bloqueio dos 4 pontos altos).

FOTO 3: Representação fotográfica da distribuição do pacote neurovascular VAN, apos a abertura da fascia metacarpiana palmar e o retinaculo palmar do carpo. Este pacote VAN sempre permanece embaixo destas estruturas de suporte. VAN: Veia, Arteria, Nervo; PM: Palmar Medial.

2) Bloqueio palmar distal (4 pontos baixos)

 Este BPN é conformado pelos nervos palmar lateral e medial e a porção final dos nervos metacarpiano lateral e medial, também conhecido como bloqueio dos 4 pontos baixos. Para este bloqueio será levado em consideração outro dos erros que podem ser cometidos com bastante frequência e que a partir desta descrição pode ser utilizado como “massete” para executar um bloqueio 100% eficiente e seguro. Devemos partir do princípio que o metacarpo não possui artéria lateralmente só mediamente. A artéria palmar medial é uma projeção da artéria mediana que recebe também a artéria radial na porção distal do rádio; já na altura da superfície palmaro-distal do metacarpo, a artéria palmar medial se divide nas duas artérias digitais palmares lateral e medial (Foto 4); ou seja pelo menos 90% da irrigação do digito (boleto, quartela e casco) é proveniente da artéria palmar medial, já que o cavalo não tem artéria palmar lateral.


FOTO 4: Representação gráfica da distribuição das artérias desde a região distal do radio numa vista palmar do membro anterior esquerdo. Note que a principal irrigação do membro torácico e proveniente da artéria Mediana. PM: palmar medial; DPM: digital palmar medial; DPL: digital palma lateral.

Se o cavalo segue o padrão VAN, não possuindo anatomicamente a artéria lateralmente, é lógico que a posição do nervo palmar medial esteja mais caudalmente em comparação do nervo palmar lateral. Um bom parâmetro de referência para a localização exata do nervo no intuito de realizar o BPN é saber que o nervo palmar medial esta exatamente entre o flexor digital superficial e flexor digital profundo, enquanto o nervo palmar lateral esta entre o ligamento suspensório do boleto e o flexor digital profundo (Foto 5). Este parâmetro de referência deve ser levado em consideração pela própria facilidade na palpação dos tendões flexores e o ligamento suspensório do boleto distalmente, também para aumentar a eficiência do próprio bloqueio, assim como para evitar complicações como a punção de alguma das estruturas do pacote VAN, evitando assim hematomas por punção vascular ou neuralgia por punção do próprio nervo.


Foto 5: Representação fotográfica de um corte transversal de uma dissecção da região do metacarpo de um membro torácico no terço medio. Observe que o nervo palmar lateral encontra-se mais cran1al em comparação do nervo palmar medial, pois a posição dele e influenciada pela presença da artéria palmar medial. 

É importante relembrar que antes de fazer um BPN é necessário avaliar os princípios de anatomia, pois entre mais apurada ela seja, se reduz muito a possibilidade de complicações como também se aumenta a porcentagem de eficiência em relação a técnica. Profundidade, posição da agulha, altura e local do bloqueio, volume de anestésico, entre outras, sempre serão fatores determinantes para que possamos interpretar de uma maneira correta a resposta de analgesia de um cavalo quando se examina o sistema locomotor.


Comentários