Conheça a fisiopatologia e características clínicas da Fratura sagital do osso tarso central

Por Dr. Jairo Jaramillo Cárdenas / 08/01/2019 /

Você sabia que tem um inimigo silencioso e muito camuflado dentro das patologias do tarso? Quem é? Por que acontece? Como se diagnostica?

Simulação de caso: “Teatinos” é um cavalo macho de salto de 11 anos, brasileiro de hipismo que começou com uma claudicação aproximadamente faz uns três meses no membro pélvico direito. Nenhuma alteração na inspeção estática ou palpação foi observada além de uma leve manifestação dinâmica de claudicação grau 2/5 no trote. Teste positivo à flexão do tarso, e negativo aos outros testes. Foi radiografado nas vistas tradicionais e feita uma avaliação ultrassonográfica onde nada aparente foi encontrado. “Teatinos” respondeu bem a terapia anti-inflamatória durante uma semana naquela época. Voltou a trabalhar após 10 dias de férias e com 30 dias depois do primeiro repouso voltou a mancar grau 3/5, se repetindo o ciclo anterior. Vinte dias após o segundo repouso foi liberado de novo para pular; no último dia de prova, o grau de claudicação foi extremamente intenso e agudo (grau 4/5) e ele não melhorou mais; o que aconteceu?


Dentro dos dois grupos de estruturas específicas de sustentação do tarso, temos um conjunto de dois pares de ligamentos colaterais tíbio tarsianos (longo e curto ou superficial e profundo); eles possuem um papel fundamental tanto em estabilizar as articulações de alto e baixo movimento do tarso, quanto de promover um sistema biomecânico chamado de “snap”;um sistema que contribui à economia de energia durante a flexão e extensão do tarso, facilitando-a, sem participação muscular. Por outro lado, não é correto pensar que eles são os únicos que estabilizam e proporcionam a integridade topográfica dos ossos do tarso. O segundo grupo de estruturas de sustentação do tarso são os ligamentos interósseos que ligam cada osso do tarso com o osso vizinho proximal ou distal. União de dois ossos através de um ligamento se caracteriza como “sindesmoses”; e as sindesmoses no tarso especificamente são denominadas de “SINUS TARSIANO” (figura 1); Se não fosse pelas sindesmoses, os ligamentos colaterais não poderiam sustentar todo o estresse que o tarso recebe durante o momento de propulsão e recepção independente da sua atividade física, e a possibilidade de luxações ou sub-luxações seria uma realidade.


Estas sindesmoses ou “SINUS TARSIANOS” são: O sinus talocalcâneo (figura 2), inter tarsiano proximal (figura 3) e distal (figura 3) e o tarso metatarsiano. Estes ligamentos recebem permanentemente uma sobrecarga de tensão e estresse como qualquer outro ligamento, e inclusive muito maior do que os próprios ligamentos colaterais. Eles trabalham em sinergismo com os ossos tarsianos posicionados proximal e distalmente, e podem ser observados em algumas vistas radiográficas específicas quando observadas com atenção. Na figura 3, é possível ver a íntima relação dos sinus inter tarsianos proximal (raio x da esquerda) e distal (raio x da direita), adjacentes ao próprio osso central do tarso. Este osso é quem acaba recebendo a maior parte da sobrecarga no tarso devido a estar posicionado exatamente no ponto mais central (dai seu nome)entre o tarso proximal e distal.


Figura 1: Representação gráfica do esqueleto do tarso nas vistas medial e dorsal, destacando o osso central do tarso (cor vermelha) com seus respectivos sinus inter tarsiano proximal (observe as setas azuis destacando a concavidade óssea no talus e no central do tarso) e inter tarsiano distal (observe as setas azuis destacando a concavidade entre o central do tarso e terceiro tarsiano.


Figura 2: Representação gráfica de uma radiografia lateromedial de um membro pélvico esquerdo, destacando o sinus talo calcâneo; observe as setas amarelas delimitando uma estrutura mais radioluscente entre o talus e o calcâneo (sindesmosis).


Figura 3: Representação gráfica do mesmo esqueleto visto na figura 1, projetado a um raio x dorso plantar, destacando os sinus inter tarsiano proximal (raio x da esquerda) e inter tarsiano distal (raio x da direita). Observe as setas amarelas delimitando o espaço radioluscente nos sinus tarsianos.


A anatomia estrutural dos ossos do tarso tem uma denominação específica e diferenciada; devemos lembrar que os ossos curtos ou pequenos não tem medula óssea nem região cortical e sim, osso esponjoso (central) e osso compacto (periférico). Mudanças do padrão de densidade óssea dos ossos pequenos ao redor do sinus pode ser um sinal extremamente importante para saber que o sinus ou o osso, está recebendo uma carga de estresse. Temos que levar em consideração que a densidade normal dos ossos pequenos (navicular, ossos do tarso distal e carpo), mantém um padrão de radioluscência trabecular no osso esponjoso e radiopacidade no osso compacto; na figura 4 por exemplo, pode se observar que a superfície dorsal do 3 o tarsiano e central do tarso tem uma inversão da densidade, onde numa radiografia típica de um cavalo com o síndrome de esparavão, a região cranial do osso compacto destes ossos torna-se radioluscente, e na superfície caudal do osso esponjoso do osso central do tarso, torna-se radiopaca. Em resumo, osso compacto radioluscente e o osso esponjoso radiopaco, é um verdadeiro sinal de estresse que se observa muito bem no raio x e frequentemente ao redor dos sinus tarsianos.


Retomando o caso de “Teatinos”, o osso central do tarso, deve ter passado por uma área de desvitalização por estresse permanente tanto no osso quanto nos sinus adjacentes a ele (sinus inter tarsiano proximal e/ou distal); segundo esta fisiopatologia, o “Teatinos” deve ter cursado também com uma inversão da densidade óssea como resposta ao permanente estresse, impacto ou compressão, desvitalizando o osso e consequentemente se fraturou; o momento desta fratura, poderia ter sido o momento da piora clínica do cavalo como foi citado na simulação do histórico do caso. Finalmente “Teatinos” foi diagnosticado com uma fratura sagital no osso central do tarso (figura 5), que geralmente se comporta da maneira citada neste parágrafo.


Um resumo dos sete possíveis acontecimentos característicos da fisiopatologia da fratura do osso central do tarso pode ser resumida nos seguintes passos: 1) Sobrecarga mecânica tanto de impacto (compressão do talus sobre o central do tarso), como de lateralização nas superfícies articulares inter tarsiana proximal e inter tarsiana distal (estresse do sinus inter tarsiano proximal e distal); 2) Desmopatia do sinus inter tarsiano proximal e distal; 3) Lise óssea adjacente aos sinus do numeral 2; 4) Redução da densidade óssea no osso central do tarso e na superfície distal do talus; 5) Menor capacidade de absorção do impacto do central do tarso pela perda de densidade no osso compacto; 6) Fragilização óssea do central do tarso pela inversão de densidades(osso compacto radioluscente e osso esponjoso radiopaco); 7) Fratura sagital do central do tarso.


Figura 4: Representação gráfica de uma radiografia lateromedial de um membro pélvico direito, onde é observada uma inversão de densidade principalmente na fase dorsal e plantar do central do tarso e dorsal do terceiro tarsiano. É importante destacar que este cavalo possui síndrome do espearavão e uma artropatia talo calcânea, onde se observa uma irregularidade e radioluscencia neste sinus talo calcâneo.


Figura 5: Representação gráfica de uma radiografia dorso medial do tarso, onde se observa a linha de fratura sagital do osso central do tarso. Cabe destacar o alinhamento entre a linha de fratura e outros ossos 2 o e 3 o metatarsianos. Esta imagem radiográfica foi realizada várias vezes e com vários ângulos, para destacar exatamente o ponto central da fratura.


Outros problemas importantes neste tipo de situação especificamente para o tarso central, é que este tipo de fratura geralmente se apresenta sagitalmente, o que gera tridimensionalmente uma grande dificuldade para vê-las na radiografia; este tipo de fratura só vai aparecer numa única e específica posição radiográfica (figura 5), quando a linha fratura está totalmente alinhada com o raio x; por outro lado, este tipo de fratura geralmente se torna incompleta e sem um afastamento ósseo importante o que dificulta ainda mais a sua observação no raio x; hoje em dia, algumas fraturas sagitais do tarso central são somente diagnosticadas com a ressonância magnética (figura 6). Clinicamente, elas também não respondem 100% ao bloqueio da articulação tíbio tarsiana já que compartilham outra cavidade articular distalmente na articulação inter tarsiana proximal e vice versa; ainda deve se levar em consideração que não é tão comum bloquear a inter tarsiana distal em comparação da articulação tarso metatarsiana que também não reduziria 100% ador de uma fratura do central do tarso. Outro inconveniente encontra-se na inspeção estática, onde geralmente se sabe que este tipo de fratura não causa uma mudança na silhueta estrutural do tarso como aumento de volume ou e fusão articular como para sugerir que o problema do cavalo é nesta região.


Casos como o de “Teatinos” são comumente encontrados no dia a dia nas claudicações provenientes de uma das regiões mais específicas do cavalo como é o tarso. Esta região tem uma biomecânica específica, um comportamento ao estresse bem particular, possui uma anatomia estrutural complexa tanto radiográfica como ultrassonográfica, e não sempre se tem uma manifestação clínica clara quando inspecionada no exame clínico e na palpação. Um estudo profundo tanto da anatomia, biomecânica e imagem, devem ser associados a um excelente exame clínico, para minimizar a possibilidade tanto de falsos negativos como de falsos positivos dentro da clínica do sistema locomotor equino.



Figura 6: Representação gráfica de uma ressonância magnética transversal do osso central do tarso, onde se observa uma fratura sagital incompleta por estresse. Pode se observar a dificuldade de ver a linha da fratura quando o ângulo do raio x não entra exatamente sagital ao ponto equidistante da fratura.





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