Onde olhar e como olhar na radiografia do osso navicular

Por Dr. Jairo Jaramillo Cárdenas / 08/01/2019 /

Você sabia que e possível saber qual é o ponto de maior estresse biomecânico do osso navicular só com duas posições radiográficas?

É mais do que conhecido que uma das alterações mais comuns dentro do casco de cavalos atletas é a síndrome do navicular ou síndrome podotroclear. Por outro lado, o desconhecimento da anatomia radiográfica específica do osso navicular (ON), juntamente com a baixa qualidade das radiografias, fazem com que seja limitada a verdadeira interpretação das radiografias adequadas que, não só possibilitam o diagnóstico da síndrome, como também podem destacar os pontos mais importantes de estresse biomecânico no osso.


Duas são as incidências radiográficas que nos permitem focalizar o ponto do estresse do ON, logicamente sem desconsiderarmos as outras incidências conhecidas e que fazem parte do estudo radiográfico do casco. O objetivo desta coluna é destacar a anatomia radiográfica especifica das incidências lateromediale skyline do ON. Na figura 1, é possível observar as duas principais superfícies de contato do osso navicular: a superfície flexora (contato do ON com o tendão flexor digital profundo (a); e a superfície articular (ON em contato com a 2a e 3a falanges (b). Nessa mesma figura, é possível observar a distribuição das asas do navicular direita e esquerda (c). Conhecendo a fisiopatologia da síndrome, e necessário levar em consideração que, graças ao ON, o dígito do cavalo tem uma função específica de dissipação das forças do tendão flexor digital profundo, para reduzir o atrito no ON e articulação interfalangeana distal (IFD). Se o osso navicular não existisse, teríamos indiscutivelmente uma luxação ou subluxação da 2a falange em sentido palmar.


Tem sido assunto de debates a afirmação de que a anatomia radiográfica geral do ON, sugere que irregularidades na superfície flexora ou na superfície articular, podem caracterizar a síndrome do navicular com tendinite do flexor digital profundo ou fragmentação e estresse na articulação interfalangeana distal,respectivamente. Por outro lado, esta informação é parcialmente especifica,pois dentro da estrutura do ON, é necessário conhecer, não só as superfícies externas (flexora e articular), como também as estruturas internas do próprio osso, o que nos dá a possibilidade de sermos muito mais contundentes no diagnóstico,mesmo em cavalos que não tiveram ainda mudanças externas clássicas ou severas no próprio ON. Essas mudanças serão discutidas a seguir.


Figura 1: Representação gráfica da anatomia óssea comparativamente com a anatomia radiográfica do osso navicular, em um corte e vista lateromedial, destacando a superfície flexora (a), superfície articular (b) e a crista sagital (c)


Figura 2: Representação gráfica da anatomia óssea comparativamente com a anatomia radiográfica do osso navicular em cortes e vistas lateromedial e skyline, destacando o osso esponjoso (1), o osso compacto (2) e a crista sagital (3).


O ON não possui região cortical ou medular como um osso longo;ele apresenta uma região esponjosa (equivalente à medula óssea) e uma superfície compacta (equivalente à cortical óssea) característica de pequenos ossos, como representado na figura 2. O ON também apresenta uma crista sagital no aspecto palmar ou plantar do osso, duas asas (medial e lateral – figura 1(c), e uma região interna de osso subcondral distribuído de uma forma muito característica para as duas superfícies citadas anteriormente (flexora e articular), como se observa na imagem 3. Esse conjunto de estruturas, tanto internas, quanto externas,define o local exato de estresse que o ON sofre durante a vida atlética do cavalo, mesmo sem que haja evidências radiográficas externas tão claras, que permitam que o clínico seja mais sutil e mais precoce na observação das alterações radiográficas que acontecem durante essa síndrome.


Discutindo mais a fundo uma radiografia de excelente qualidade, com uma posição a zero graus e uma boa incidência lateromedial, é possível observar seis estruturas radiográficas, desde a região palmar até a região cranial (Figura 3). São elas:

a) Crista sagital;

b) Osso subcondral da superfície flexora do ON (osso compacto);

c) Osso esponjoso do corpo do ON;

d) Osso subcondral de uma das asas do ON;

e) Osso subcondral da outra assa do ON;

f) Osso subcondral da superfície articular do osso navicular(osso compacto).


Figura 3: Representação gráfica da anatomia específica da estrutura interna e externa do osso navicular, caracterizando as 6 regiões específicas a serem observadas em uma radiografia lateromedial.


À medida que o estresse é exercido na superfície flexora ou articular, mudanças como a redução da densidade do osso compacto ou aumento da densidade do osso esponjoso de algumas das duas superfícies citadas, fazem com que o foco de estresse seja totalmente visualizado, evidenciando de onde realmente vem a causa da dor.


Alguns exemplos radiográficos de lesões do ON nas estruturas destacadas nesta coluna são: a perda de densidade da crista sagital do ON, como consequência ao estresse mecânico, a partir do tendão flexor digital profundo sobre a borda flexora (figura 4), e a invasão do osso esponjoso, a partir da propagação do osso subcondral da superfície flexora do ON, por compressão crônica do citado tendão nessa área, onde também é observada irregularidade palmar do osso(figura 5). Esses tipos de radiografias, devem ser avaliadas com atenção. Além de completar o estudo radiográfico, e levando em consideração, que as alterações observadas tornam o cavalo um grande candidato a lesões importantes do tendão flexor digital profundo, bursites do navicular, e/ou aderências osteotendineas (entre o tendão flexor digital profundo e o ON), essas estruturas devem ser avaliadas ultrassonograficamente.


Figura 4: Radiografia lateromedial de um membro torácico direito, onde se caracteriza uma irregularidade e perda da densidade do osso navicular, no osso compacto da crista sagital.


Figura 5: Radiografia lateromedial de um membro torácico direito, onde se caracteriza uma perda na distribuição do osso esponjoso (seta amarela), como consequência do aumento no osso compacto da superfície flexora do osso navicular (seta azul), como consequência do estresse a partir do tendão flexor digital profundo sobre o próprio osso. Uma irregularidade na crista sagital é observada pelo mesmo motivo (seta laranja).

     

Figura 6: Radiografia lateromedial de um membro torácico direito mal posicionado, destacando as 3 superfícies palmares do osso navicular (duas asas e uma crista sagital) representadas com a seta laranja. É visível um deslocamento caudal da 2a falange, como consequência de uma fratura completa do osso navicular.


Desta forma, é possível compreender que não basta dispor de um equipamento de radiografia digital de boa qualidade. Conhecer de forma detalhada a anatomia radiográfica da região, bem como executar uma posição correta não só da projeção lateromedial, como em todas as outras projeções, além de delimitar a anatomia de tecidos moles sobrepostas na própria imagem radiográfica, são fatores decisivos para que se possa, não só identificar os focos de estresse, como também reconhecer que as lesões ósseas geralmente não acontecem sozinhas. Um exemplo disso está representado na figura 6, onde,apesar da qualidade radiográfica aceitável, a posição do casco levemente oblíquo interferiu totalmente no reconhecimento de cada um das seis estruturas.Nota-se nessa mesma imagem, que são visíveis três linhas na superfície palmar,as quais são compatíveis com a crista sagital e as duas superfícies palmares de cada asa do ON. Na referida imagem, também é possível observar um deslocamento caudal da 2ª falange, como consequência da perda de função do ON, causada por uma fratura parasagital do mesmo em um potro de dois anos de idade; esta função do ON sobre a sustentação da 2a falange, já foi citada anteriormente na presente coluna.


Nesta pequena dica dada para nossa coluna deste mês, cabe lembrar que, uma máquina de radiografia digital de boa qualidade, uma posição correta que não interfira na interpretação da imagem, conhecimento de anatomia óssea e de tecido mole que se aplica à anatomia radiográfica e ultrassonografia do dígito do cavalo, são informações ricas que podem focalizar lesões discreta se justificar claudicações quando ainda parece que o cavalo não as tem.

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