Um erro comum no acesso da bursa do navicular

Por Dr. Jairo Jaramillo Cárdenas / 07/01/2019 /

Você sabia que existem dois acessos possíveis para a bursa do navicular? Por outro lado, nem sempre é feito de forma correta. Nesta edição, discutiremos qual o erro mais frequente quando se tenta acessar a bursa do navicular com fins diagnósticos ou terapêuticos.

O acesso da bursa do navicular está muito bem descrito na literatura, mas tentativas sem sucesso se notam com alguma frequência na prática do dia a dia. Quando acessada a bursa do navicular com o objetivo clínico de bloqueio, se entende que este acesso tem uma especificidade maior ao tirar a sensibilidade dos quatro ligamentos do osso navicular (proximal, distal e os dois colaterais), além da superfície flexora do osso navicular (quando tem exposição do osso subcondral) e a porção sesamoidea do tendão flexor digital profundo. Já o acesso terapêutico da bursa, aumenta muito mais a concentração de medicamento e consequentemente a eficiência da terapia infiltrativa quando se precisam tratar os cavalos com a síndrome podotroclear.


Um erro comum que pode aparecer com frequência quando se quer acessar a Bursa do navicular é acabar acessando no recesso sinovial palmaroproximal da articulação interfalangianadistal. Embora seja considerado na literatura que existe uma porcentagem de difusão da articulação interfalangiana distal para a bursa do navicular, em termos de bloqueio ou em concentração de medicamento, não é conveniente duvidar de qual cavidade sinovial foi injetada. Este mesmo princípio se aplica a cavalos com feridas penetrantes ou lacerações profundas, que tem possibilidade de contaminação em uma ou outra cavidade sinovial, desta forma, elas devem ser acessadas de forma específica para coleta de líquido sinovial, visando o envio da amostra para laboratório a procura de uma avaliação citológica, cultivo e ntibiograma.


Na foto 1, se apresenta uma imagem anatômica do casco com um corte sagital, onde é possível observar um erro comum, representado pela seta vermelha simulando uma agulha ou cateter espinhal no momento em que entra no recesso palmaroproximal da articulação interfalangiana distal e não na bursa do navicular; já a seta azul, esta exatamente posicionada dentro da bursa do navicular. Nesta mesma imagem se observa novamente a seta vermelha sendo colocada na região distal da quartela entre os bulbos e não na região palmaroproximal do casco onde termina a região da pele e começa o estrato fibroso da ranilha (seta azul). Se comparamos o acesso da linha verde pontilhada, mesmo com uma angulação maior em sentido distal para tentar atingir a bursa, é quase impossível atingir a superfície palmar do navicular como o faz a linha azul, pois na melhor das hipóteses, poderia até entrar na bursa dorsalmente mas sairia dela distalmente sem atingir o objetivo.



Foto 1: Representação gráfica de um corte anatômico sagital do casco, representando o erro frequente de acesso ao recesso palmaroproximal da articulação interfalangeana distal (seta vermelha) e não na bursa do navicular (seta azul). Observe como a seta verde pontilhada embora colocada com maior angulação distal, acaba perfurando a bursa do navicular e atingindo novamente o tendão flexor digital profundo. Note que a seta vermelha penetra não só a traves do tendão flexor digital profundo, como também no ligamento proximal do navicular.


Foto 2: Representação gráfica de uma radiografia lateromedial do casco, destacando a importância da radiografia como guia quando se realiza a colocação da agulha para o acesso na bursa do navicular. Note que as setas vermelha e azul estão na mesma posição citada na figura 1.


Outro método seguro e eficiente para avaliar em flexão (figura 4) e em apoio ou para injetar a bursa do navicular em tempo real é através do acesso guiado com ultrassonografia (figura 5). Este método em apoio permite visualizar os recessos medial e lateral da bursa do navicular; isso acontece porque o flexor digital profundo comprime o osso navicular na superfície palmar e a bursa se colapsa neste local mas se distende lateral e medialmente. Este acesso no meu ponto de vista, é o mais eficiente e efetivo para a infiltração da bursa, pois não requer que a agulha seja colocada tão distalmente no casco, o que minimiza a possibilidade de contaminação. Este método também evita a lesão mecânica tanto do tendão flexor digital profundo com a agulha, como também a lesão da artéria interlobular e da superfície flexora do osso navicular como apresenta a figura 5. A interpretação ultrassonográfica transversal (figura 5) e longitudinal (figura 6) tem também um valor muito importante como método diagnóstico.



Foto 3: Representação gráfica de uma radiografia lateromedial do casco com sobre montagem dos tecidos moles próximos ao osso navicular e bursa do navicular. Observe a delimitação detalhada do ligamento proximal do navicular na borda proximal dele e a separação que ele faz entre a bursa do navicular e o recesso palmaroproximal da articulação interfalangeana distal. Note que as setas vermelha e azul, estão na mesma posição citada na figura 1, e que a seta vermelha penetra não só através do tendão flexor digital profundo, como também no ligamento proximal do navicular


Foto 4: Representação fotográfica de uma das posições em que pode ser avaliada a região distal da quartela e do casco principalmente como método diagnóstico. A sonda utilizada na foto é uma microconvexa com frequência de 2,5 MHz


Lembre-se que uma agulha que entra muito profunda, que não possui a sensação de cartilagem, que não se nota uma rápida resistência ao líquido na fase final da infiltração ou bloqueio eque é colocada na região distal da quartela, tem grandes possibilidades de não estar na bursa do navicular. Finalmente devemos confrontar sempre as vantagens com as desvantagens de injetar a bursa do navicular mas quando considerado pertinente, e muito valido explorar o uso de ultrassom e raio x, para maximizara eficiência da técnica e reduzir o risco de complicações que podem ter consequências incomodas e até graves para com o nosso paciente.


Foto 5: Corte transversal da imagem ultrassonográfica da região suprasesamoidea do tendão flexor digital profundo. Neste corte é possível visualizar tanto parte do aparelho podotroclear como um acesso alternativo para realizar a infiltração ou bloqueio da bursa do navicular, a traves dos seus recessos lateral e medial. Note que a seta azul, representa a entrada da agulha ao recesso medial da bursa do navicular num cavalo em posição de estação. (1a: lóbulo medial do tendão flexor digital profundo; 1b: lóbulo lateral do tendão flexor digital profundo; 2: Bursa do navicular, com o seu respectivo recesso medial 2a e lateral 2b; 3: ligamento proximal do navicular; 4: recesso palmaroproximal da articulação interfalangeana distal; 5: segunda falange e 6: coxin digital.


Foto 6: Corte longitudinal da imagem ultrassonográfica da região suprasesamoidea do flexor digital profundo. Neste corte é possível visualizar parte do aparelho podotroclear, porém é um difícil acesso para atingir a bursa do navicular quando comparado com o corte transversal. (1: coxin digital; 2: tendão flexor digital profundo; 3: recesso proximal da bursa do navicular; 4: ligamento proximal do navicular e 5: recesso palmaroproximal da articulação interfalangeana proximal e 6: segunda falange


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