Um erro comum nos bloqueios perineurais (BPN) palmar proximal e palmar distal (4 pontos altos e baixos)

Por Dr. Jairo Jaramillo Cárdenas / 08/01/2019 /

Você sabia que o bloqueio palmar proximal não deve ser feito subcutâneo? E que o bloqueio palmar distal (4 pontos baixos) não deve ser feito igual do lado lateral em comparação do lado medial?

Bloqueio Palmar Proximal

(4 pontos altos):

Todos nós sabemos que os bloqueios perineurais tem um alto grau de sensibilidade e um baixo grau de especificidade quando comparados com os bloqueios sinoviais (articulações, bursas e bainhas); além de serem mais usados quando comparados novamente entre eles. É importante lembrar que aposição dos nervos em comparação do pacote vascular se encontra na borda caudalda artéria (quando ela existe) ou caudal a veia (quando a artéria não existe). Em termos didáticos é comum utilizar a sigla “VAN” que crânio caudalmente está em sequência as seguintes estruturas: 1- V: (veia), 2- A: (artéria) e 3- N:(nervo) crânio caudalmente. Esta sequência nos ajuda a saber que na colocação de uma agulha par fazer um BPN de forma correta, a agulha deve ser colocada não só com a ponta para abaixo como também usar um reduzido volume de anestésico ecolocá-la numa profundidade específica para o nervo. Também devemos saber que a agulha deve ser colocada na borda caudal do pacote, seguindo a distribuição do“VAN” (Foto 1).



Foto 1: Representação fotográfica da vista medial de uma peça anatômica dissecada da região do carpo e metacarpo proximal. Observe-se a distribuição do pacote VAN: Veia, Artéria, Nervo de cranial para caudal exatamente embaixo do retináculo palmar do carpo que termina no terço proximal do metacarpo. PM: Palmar Medial.


Embora os bloqueios perineurais devam ser feitos desde a região distal para proximal, vamos discutir um dos erros mais comuns que acontecem no BPN palmar proximal ou como é conhecido bloqueio dos 4 pontos baixos. Este bloqueio está conformado pelos nervos metacarpiano lateral e medial e nervos palmares lateral e medial. O foco do erro mais comum é no bloqueio dos nervos palmares, pois na maioria das situações a agulha é colocada no espaço subcutâneo, o que não é correto e acaba com a ineficiência da técnica de bloqueio. É necessário saber que a superfície palmar do membro torácico e pélvico, possui estruturas de sustentação muscular e tendínea como, por exemplo, as aponeuroses musculares (na altura da tíbia e rádio), retináculos(carpo e tarso) e fáscias palmares e plantares (metacarpo e metatarso), como apresenta a Foto 1. Os nervos palmares lateral e medial (Foto 1), encontram-se exatamente abaixo da fáscia metacarpiana palmar e não no espaço subcutâneo,onde, normalmente se coloca a agulha. Ou seja que cada vez que se coloca a agulha subcutaneamente para bloquear estes nervos como parte dos quatro pontos altos, um cavalo com dor distal a esta região, nunca vai parar de mancar após o bloqueio e confundirá automaticamente a nossa interpretação. Esta fáscia também existe para o membro pélvico na região do metatarso com a diferença de que se incrementa o sufixo “superficial”, já que para este membro, existe também a fáscia profunda que envolve o ligamento suspensório do boleto. O princípio do BPN sub fáscia e não subcutâneo, se aplica então para os dois membros.


Fotos 2A e 2B: Representação fotográfica de duas regiões anatômicas descritas na Foto 1, onde se observa uma agulha subcutânea (2A) mal posicionada em comparação de um bloqueio sub-fáscia (2B) onde a agulha encontra-se bem posicionada. O bloqueio representado nesta foto e do nervo palmar medial proximal (parte do bloqueio dos 4 pontos altos).



Foto 3: Representação fotográfica da distribuição do pacote neuro vascular VAN, após a abertura da fáscia metacarpiana palmar e o retináculo palmar do carpo. Este pacote VAN sempre permanece embaixo destas estruturas de suporte. VAN: Veia, Artéria, Nervo; PM: Palmar Medial.


Na Foto 2A, se observa uma peça anatômica de um membro torácico esquerdo medialmente com uma agulha colocada no espaço subcutâneo(incorreta), representando o BPN do nervo palmar medial proximal; já a Foto 2B,mostra a colocação correta da agulha entre a fáscia metacarpiana palmar e a estrutura neuro vascular na borda caudal do pacote VAN (veia, artéria, nervo)representando o bloqueio do mesmo membro. Quando se corta a região da fáscia metacarpiana e o retináculo carpi ano (Foto 3), é possível observar a clara distribuição do pacote VAN medialmente; nesta foto se destacam três coisas: a) se confirma que o pacote VAN é exatamente embaixo da fáscia metacarpiana, b) que o nervo palmar medial está exatamente em contato com a borda medial do tendão flexor digital superficial e c) que o nervo esta na face caudal da artéria palmar medial (PM).

Bloqueio Palmar Distal

(4 pontos baixos):

Este BPN é conformado pelos nervos palmar lateral e medial e a porção final dos nervos metacarpiano lateral e medial, também conhecido como bloqueio dos 4 pontos baixos. Para este bloqueio será levado em consideração outro dos erros que podem ser cometidos com bastante frequência e que a partir desta descrição pode ser utilizado como “macete” para executar um bloqueio 100% eficiente e seguro. Devemos partir do princípio que o metacarpo não possui artéria lateralmente, só mediamente. A artéria palmar medial é uma projeção da artéria mediana que recebe também a artéria radial na porção distal do rádio; já na altura da superfície palmaro-distal do metacarpo, a artéria palmar medial se divide nas duas artérias digitais palmares lateral e medial (Foto 4); ou seja pelo menos 90% da irrigação do digito (boleto, quartela e casco) é proveniente da artéria palmar medial, já que o cavalo não tem artéria palmar lateral.


Foto 4: Representação gráfica da distribuição das artérias desde a região distal do radio numa vista palmar do membro anterior esquerdo. Note que a principal irrigação do membro torácico e proveniente da artéria Mediana. PM: palmar medial; DPM: digital palmar medial; DPL: digital palma lateral.


Se o cavalo segue o padrão VAN, não possuindo anatomicamente a artéria lateralmente, é lógico que a posição do nervo palmar medial esteja mais caudalmente em comparação do nervo palmar lateral. Um bom parâmetro de referência para a localização exata do nervo no intuito de realizar o BPN é saber que o nervo palmar medial está exatamente entre o flexor digital superficial e flexor digital profundo, enquanto o nervo palmar lateral está entre o ligamento suspensório do boleto e o flexor digital profundo (Foto 5).Este parâmetro de referência deve ser levado em consideração pela própria facilidade na palpação dos tendões flexores e o ligamento suspensório do boleto distalmente, também para aumentar a eficiência do próprio bloqueio, assim como para evitar complicações como a punção de alguma das estruturas do pacote VAN,evitando assim hematomas por punção vascular ou neuralgia por punção do próprio nervo.

É importante relembrar que antes de fazer um BPN é necessário avaliar os princípios de anatomia, pois entre mais apurada ela seja,se reduz muito a possibilidade de complicações como também se aumenta a porcentagem de eficiência em relação a técnica. Profundidade, posição da agulha, altura e local do bloqueio, volume de anestésico, entre outras, sempre serão fatores determinantes para que possamos interpretar de uma maneira correta a resposta de analgesia de um cavalo quando se examina o sistema locomotor.


Foto 5: Representação fotográfica de um corte transversal de uma dissecção da região do metacarpo de um membro torácico no terço médio. Observe que o nervo palmar lateral encontra-se mais cranial em comparação do nervo palmar medial, pois a posição dele é influenciada pela presença da artéria palmar medial

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