Uma outra abordagem aos diagnósticos precisos “Microartroscopia” em posição de estação e sem anestesia geral

Por Dr. Jairo Jaramillo Cárdenas / 08/01/2019 /

Imagina que você tem um cavalo com efusão na articulação femorotibial medial, responde a flexão e aumenta o grau de claudicação, bloqueia esta articulação para ter certeza que e ali e o cavalo melhora uns 80% mas no raio X e no ultrassom não aparece nada! O que você faz? Este é um exemplo de um caso clínico que pode acompanhar o veterinário com bastante frequência e em várias articulações, bursas ou bainhas tendíneas no seu dia a dia.

Esta citação anterior é um dos vários exemplos de casos clínicos que eu tenho tido no meu dia a dia; uma interpretação completa de raio x e ultrassom não necessariamente são suficientes para poder destacar e caracterizar uma lesão com bastante especificidade pois, algumas regiões são de difícil acesso ultrassonográfico e outras não tem tanta sensibilidade a estes métodos diagnósticos.

Nesta coluna, gostaria de destacar uma tecnologia nova que esta sendo utilizada nos Estados Unidos e alguns países do continente Europeu.A “Micro artroscopia” ou “Needleoscopy”; trata-se de um Micro artoscópio com várias vantagens sobre a artroscopia convencional (Foto 1). O “Neddlescope” ou“Microcâmara” tem o tamanho de um cateter 18 G, acoplada ao sua respectiva cânula com fonte de luz e fluido (Foto 2). Este diâmetro faz com que muitos cavalos que precisem de um diagnóstico mais específico possam receber a artroscopia como método ambulatorial, inclusive a campo com menos invasão do que com um artroscópio normal de 4 milímetros que logicamente precisaria de anestesia geral. Uma das grandes vantagens deste procedimento é que ele pode ser realizado em pé, o que minimiza o risco anestésico para o cavalo e reduz o custo para o proprietário. Outras das vantagens da micro artroscopia é a possibilidade de acompanhar a cicatrização do animal após intervenção cirúrgica ou infiltrações com terapias celulares (Célula tronco, IRAP, PRP e etc.) ou simplesmente ver o prognóstico de um paciente antes de decidir colocá-lo na mesa para uma cirurgia artroscópica convencional onde, o resultado não iria mudar, ou seja, se economiza tempo do clínico cirurgião, dinheiro do proprietário e o risco para o paciente (Tabela 1). Isto agora é possível com um procedimento de 20 a 30 minutos, com segurança, procedimento pouco invasivo e um grau de eficiência diagnóstica muito elevada (Foto 3).

A continuação, alguns exemplos clínicos mais específicos:

• Cavalo 1: Macho de salto de 12 anos de idade, claudicação grau 3 no membro posterior direito. Possui efusão discreta na articulação femorotibial medial, foi bloqueado com 20 ml de lidocaína sem epinefrina e melhorou 80% depois de uma flexão positiva femorotibiopatelar, foi feito um raio x digital de ótima qualidade e um ultrassom completo das áreas que são de possível observação por este método. Não foi observada nenhuma alteração ultrassonográfica visível, além da discreta efusão do recesso medial da articulação femorotibial medial. Baseado no bloqueio, na clínica, no histórico e sem um diagnóstico preciso, foi decidido infiltrar com esteroides e ácido hialurônico, seguido de repouso e reavaliação. O cavalo melhorou até começar o treinamento forçado e em poucos dias voltou a mancar. Qual a sua opinião? Será que a dor é só proveniente dessa região? Será que na flexão da patela foi estressada também a articulação coxofemoral e por isso tem um foco de dor também nessa articulação? Qual o diagnóstico preciso desse cavalo? Será que o corticoide era realmente indicado? Porque o cavalo bloqueou, porém com a infiltração de corticoide não melhorou? Qual o prognóstico? Estas são algumas das perguntas que podemos colocar em casos como este.


Foto 1: Microartroscópio “Needlescope”, utilizado como método diagnóstico em posição de estação para reconhecer patologias de difícil observação com raio x e ultrassonografia, fechando diagnósticos de forma rápida e precisa em posição de estação ou anestesia geral.



Foto 2: Micro óptica, micro cânula e micro obturador utilizados para o acesso articular. Eles têm um calibre não maior ao de um cateter 18G.


Foto 3: Micro cânula colocada na articulação femorotibial medial pronta para a recepção da Micro óptica. Esta abordagem lateral é feita entre o ligamento patelar intermédio e lateral, mas ela penetra a membrana sinovial que divide a femorotibial lateral da femorotibial medial (foto da esquerda). Avaliação Microartroscopica da articulação femortibial medial com o Microartroscopio em posição de estação (foto da direita). Observe que nos dois casos, o cavalo encontra se em posição de estação, devidamente sedado e bloqueado na pele e intra-articular.


Tabela 1: Comparação entre as características, vantagens e desvantagens da artroscopia convencional da Micro artroscopia

Técnica Cirúrgica
Artroscopia convencional
Microartroscopia
Anestesia geral
SIM
NÃO
Valor do procedimento
+++
+
Grau de invisibilidade
ALTOBAIXO
Pós operatório
No mínimo > 8 semanas
5-10 dias
Local do procedimento
Centro cirúrgico
Centro cirúrgico ou ambulatório
Registro do procedimento
++++
++++
Capacidade para diagnosticar
++++
+++
Risco de dano ao equipamento
-+++
Capacidade para tratar
++++-


Podemos citar neste caso número 1, vários diagnósticos diferenciais de patologias especificamente que se comportam dessa maneira; que não aparecem no raio x nem no ultrassom e que rapidamente podem ser descartada sou concluídas com a microartroscopia. Elas são: Lesão do ligamento cruzado cranial (foto 4), lesão do ligamento cruzado caudal, ruptura ou fratura do menisco medial no aspecto caudal, fragmentos soltos provenientes de um menisco degenerado que migram na articulação femorotibial medial e se interpõem na superfície articular, lesões de osso subcondral no côndilo medial do fêmur em regiões onde o raio x não é sensível e nem o grau de flexão (foto 5), a ultrassonografia identifica lesão de ligamento tibial cranial do menisco medial(foto 6), fratura incompleta da iminência intercondilar medial da tíbia (foto 7), entre outras.

Outra grande dificuldade durante o exame clínico é que algumas regiões possuem parte da sua estrutura intra sinovial e outra parte extra sinovial, como os ligamentos cruzados cranial e caudal (eles possuem 50%da sua estrutura dentro e 50% fora da membrana sinovial, embora eles estejam sempre intra-articulares); por este motivo, as vezes, alguns cavalos chegam a bloquearem 60% até 80% e não 100% como em outras regiões onde as estruturas lesionadas ficam intra-articulares e intra sinoviais em toda a sua extensão.

O que fazer com este tipo de cavalos, se a imagem inicial foi adequada (raio x e ultrassom) e o exame clinico foi bem executado? Aqui esta a grande vantagem da micro artroscopia, onde com um procedimento em pé,rápido e preciso podem ser dados diagnósticos como os citados no caso acima,com segurança e de forma rápida com um treinamento adequado por parte do cirurgião.

• Cavalo 2: Cavalo Manga Larga marchador, de 7 anos, de prova, possui claudicação do membro anterior direito, moderada efusão da articulação inter carpiana e responde positivamente ao teste de flexão do carpo.Já no bloqueio articular intercarpiano ele para de mancar totalmente. Foi injetado 3 vezes e a frequência de melhora após a infiltração se reduz para 4 meses, depois para 2 meses desde a última infiltração, mas já não responde mais a esteroides com ácido hialurônico. Anti-inflamatorios sistêmicos, repouso eglicosaminoglicanos polisulfatados foram também associados. No raio x não aparece nada; no ultrassom se vê uma efusão clara desta articulação, com um pouco de celulariedade proveniente de uma inflamação crônica com capsulite moderada. Mais uma vez, onde está o problema? O que posso fazer?



Foto 4: Fragmentação e ruptura parcial do ligamento cruzado cranial; diagnóstico dado por avaliação artroscopica. Geralmente o diagnóstico deste tipo de lesão é dado por artroscopia e não por raio x ou ultrassonografia.


Foto 5: Áreas de fragmentação do côndilo medial do fêmur, caracterizando o começo de um processo degenerativo articular. Geralmente o diagnóstico deste tipo de lesão e dado por artroscopia e não por raio x ou ultrassonografia.



Foto 6: Lesão do ligamento tibial cranial do menisco medial. Esta é uma das áreas de maior lesão da articulação femorotibial medial e de grande desafio para os métodos diagnósticos convencionais como a ultrassonografia.


Foto 7: Fratura incompleta da eminência medial intercondilar da tíbia. E importante destacar que esta estrutura faz parte do ponto de inserção do ligamento cruzado cranial e poderia ter um complexo de patologias associadas a uma potencial degeneração articular. Geralmente o diagnóstico deste tipo de lesão é dado por artroscopia e não por raio x ou ultrassonografia.


Foto 8: Desmite e ruptura parcial do ligamento intercarpiano palmar lateral da articulação intercarpiana. Este tipo de lesão é comum e não e diagnosticada com frequência. Geralmente o diagnóstico deste tipo de lesão é dado por artroscopia e não por raio x ou ultrassonografia.


Neste segundo caso, teríamos diagnósticos diferenciais como a ruptura parcial ou a simples desmite dos ligamentos intercarpianos medial e lateral (Foto 8). Estes ligamentos intercarpianos como seu nome o cita,encontram-se localizados na região caudal dos ossos 2o e 3o carpiano (medial) e3o e 4o carpiano (lateral). Eles estão intrasinoviais e são observados só e unicamente na posição de flexão (Foto 9). A ultrassonografia tem limitações para a observação destes ligamentos, pois eles tem uma distribuição similar aos ligamentos cruzados da região femorotibial; eles são finos, longos e profundos;eles possuem também tem um papel fundamental na estrutura articular e suporte dos ossos do carpo e consequentemente na articulação. Só lesões crônicas e severas destes ligamentos podem as vezes demonstrar lesão radiográfica de lisemas mesmo assim, com flexão e ultrassonografia não e nada fácil encontrar este tipo de lesão. Mais uma vez, a microartroscopia conseguiria avaliação direta em flexão e posição de estação não só destes ligamentos citados, como também da superfície articular, avaliação da membrana sinovial e estado real da própria articulação em tempo real.


Outros vários exemplos clínicos podem ser dados, mas a microartroscopia não é só utilizada para os casos mais complexos. Ela pode se tornar útil em situações onde é difícil interpretar a penetração sinovial de uma ferida, observação de fragmentos de corpos estranhos na articulação, pode ser usada para a infiltração guiada de cistos subcondrais de célula tronco ou de corticoide; ela também e indicada para acompanhar o pós operatório de uma artroscopia, ver a capacidade de cicatrização de cartilagem depois de uma terapia clínica, ou ver o grau de degeneração articular para saber o prognóstico e decidir se operar teria realmente um benefício, entre outras.


Foto 9: Ligamento intercarpiano palmar medial (L) normal visto por artroscopia. Observe os limites dos ossos 2o carpiano (2), 3o carpiano (3) e carpo radial (r) que servem de ponto de insersão e são estabilizados por este ligamento.


Cada dia, a medicina procura estreitar a relação entre um procedimento menos invasivo e maior precisão diagnóstica, pois com este procedimento, os cavalos tem um retorno atlético após 5 a 7 dias, e o mais importante,eles terem um diagnóstico preciso; mais uma vez, destaco a grande aceitação como método diagnóstico o fato de evitar a anestesia geral, o que faz com que seja muito chamativo esta alternativa para clínicos, proprietários e treinadores no mundo inteiro. Esta tecnologia esta tendo um impacto muito grande nos Estados Unidos no centro de pesquisa do sistema locomotor da universidade do Colorado CSU (Colorado State University) e em alguns países da Europa. Esta prática tem sido direcionada a cavalos de esporte para regiões de alto índice de lesão,principalmente em casos clínicos que não ficam claros com os métodos diagnósticos tradicionais; ele também tem sido aplicado para regiões profundas onde se tem um difícil acesso, ou onde a ressonância magnética não é uma possibilidade econômica, não se possui no local do exame ou simplesmente estes equipamentos não permitam o exame de regiões como o ombro ou a região femorotibio patelar,mesmo com o alto índice de lesão.

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